Liječenje ulceroznog kolitisa
Kako liječnik odabire lijekove kojima će liječiti bolesnika s ulceroznim kolitisom?
Ulcerozni kolitis liječi se u pravilu lijekovima, ali je u određenim situacijama potrebno i kirurško liječenje.
Najčešće su moguće komplikacije ulceroznog kolitisa nakupine upalne ili gnojne tekućine u trbuhu, razne infekcije, anemija, osteoporoza, pothranjenost, a kod djece zastoj u rastu. Najčešće su manifestacije bolesti na drugim organima: promjene na zglobovima (ar-tropatija, ankilozantni spondilitis), na koži (nodozni eritem, pioderma gangrenozum), na očima (episkleritis, uveitis) i na jetri (primarni sklerozirajući kolangitis, hepatitis, autoimune bolesti jetre).
Kako se liječi proktitis?
Već smo spomenuli da se upala debelog crijeva ograničena samo na ravno crijevo ili rektum (rectus – lat. riječ koja znači ravan) označava medicinskim terminom „proctitis”.
Ako je upala rektuma blaga ili umjerena, može se liječiti samo lokalnom primjenom lijeka, tj. uvođenjem čepića aminosalicilata (Salofalk, Pentasa) ili klizme (Salofalk klizma) u čmar (anus). Kod proktitisa puno su efikasniji u liječenju čepići nego klizme jer se aktivna supstanca bolje rasprostire na mjestu upale.
Ako je proktitis težak, u liječenju se čepićima ili klizmi dodaju tablete aminosalicilata „na usta” (latinski „per os”). Puna doza aminosalicilata (Salofalk, Pentasa, Asacol) za liječenje aktivne bolesti iznosi 4 gr./dan.
Kombinirano liječenje topičkim (čepić, klizma) i peroralnim (tablete) oblikom lijeka puno je efikasnije od samog liječenja tabletama. Za vrlo teške oblike upale rektuma mogu se dodati i kortikosteroidi na usta.
Kako se liječi ljevostrani kolitis?
Kad je upala proširena od rektuma na sigmoidno crijevo i silazno crijevo (latinski „colon sigmoideum” znači zavojito crijevo, latinski „colon descendens” znači silazno crijevo), takav oblik ulceroznog kolitisa naziva se „ljevostrani kolitis”. Za liječenje blagog i srednje teškog ljevostranog kolitisa najbolje je koristiti kombinirano liječenje aminosalicilatima (topičko + peroralno).
Ako su simptomi teži, potrebno je u liječenje uključiti kortikosteroide na usta, a u slučaju izrazito teških simptoma potrebno je bolesnike bolnički liječiti kortikosteroidima koji se primjenjuju u venu (parenteralno).
Kako se liječi pankolitis?
Kad su upalne promjene u debelom crijevu proširene na čitavo debelo crijevo, taj oblik bolesti naziva se medicinski „pancolitis” (latinska riječ „colitis” označava upalu crijeva; grčka riječ „pan” znači sav).
Kad su simptomi pankolitisa blagi ili srednje teški, gastroenterolog započinje liječenje kombinacijom aminosalicilata. Ako tijekom dva tjedna liječenja nema efekta ili su simptomi teži, liječnik će Vam dodati tablete kortikosteroida na usta. Uvođenje kortikosteroida u terapiju također se preporuča onim bolesnicima čije se stanje pogoršalo za vrijeme uzimanja terapije održavanja remisije (mesalazin 2 grama/dan). Kod tih bolesnika ne treba odlagati uvođenje steroida jer može doći do teškog razbuktavanja bolesti.
U slučaju izrazito teških simptoma i znakova pankolitisa bolesnici moraju primati kortikosteroide u venu u bolnici i biti svakodnevno intenzivno praćeni kliničkim pregledom, laboratorijskim pretragama iz krvi i radiološkim snimanjem trbuha („rtg abdomena nativno”). Slikanje trbuha osobito je važno zato što se na taj način može registrirati širenje mišića crijeva koje nastaje kao posljedica teške upale, a može biti prvi znak teških komplikacija bolesti („toksični megakolon”) i prijeteće perforacije crijeva.
Je li moguće lijekovima trajno izliječiti ulcerozni kolitis?
Iako medicina danas raspolaže moćnim lijekovima koji mogu smanjiti ili potpuno smiriti upalu u crijevu, ne postoji način trajnog izlječenja ove bolesti.
Postoje različiti oblici aktivnosti bolesti pa neki bolesnici tek nekoliko puta u životu imaju aktivne simptome bolesti, ali ima i onih kod kojih su simptomi bolesti gotovo trajni.
Dugogodišnjim istraživanjima potvrđeno je da bolesnici s ulceroznim kolitisom trebaju trajno uzimati lijekove. Kad se bolest smiri, potrebno je uzimati minimalnu dozu lijeka (aminosalicilata) kako bi se spriječilo ponovno buđenje simptoma bolesti. Ta doza iznosi 2 gr. aminosalicilata na dan.
Kada se ulcerozni kolitis liječi kirurški?
Bolesnik s ulceroznim kolitisom može biti operiran hitno ili planirano (elektivno). Koji su razlozi za hitnu operaciju bolesnika s ulceroznim kolitisom? To su:
1. toksični megakolon (komplikacija koja se razvija kod iznimno teškog oblika bolesti
u kojoj se razvija opsežno proširenje mišića stjenke debelog crijeva, toksično
stanje i sepsa),
2. fulminantni kolitis (brzi, žestoki nastup teške bolesti) koji ne reagira na primjenu
lijekova koji se primjenjuju u venu (kortikosteroidi kao što je Solu-Medrol, ciklosporin ili infliksimab),
3. perforacija debelog crijeva koja može nastati spontano zbog teške upale,
4. krvarenje koje se ne može kontrolirati drugim postupcima liječenja.
Osim hitnih razloga postoje i drugi razlozi zbog kojih bolesnika s ulceroznim kolitisom treba operirati. Te razloge nazivamo elektivnim jer ih liječnik planira u određenim situacijama u kojima procjenjuje da se bolesnik više ne može liječiti lijekovima, odnosno da su lijekovi za bolesnika previše rizični, a pružaju mu premalu korist.
Koji su elektivni razlozi zbog kojih gastroenterolog u konziliju s kirurgom može donijeti odluku o potrebi kirurškog liječenja bolesnika s ulceroznim kolitisom?
U prvom redu to je teška bolest koja je otporna (u medicinskoj terminologiji „refraktorna”) na primjenu standardnih lijekova kao što su kortikosteroidi (Medrol, Decortin), imunosupresivi (imuran, Metotrexat) ili biološki lijekovi (Remicade). Drugo, operativno liječenje planira se u slučaju razvoja displazije (premaligna promjena na sluznici debelog crijeva koja se javlja tijekom dugogodišnje bolesti i ima potencijal razviti se u karcinom) i u slučaju razvoja karcinoma u ulceroznom kolitisu. Treći razlog za planirani kirurški zahvat je, iako rijetko, teški zastoj u rastu kod djece koja boluju od ulceroznog kolitisa.
Kako se operiraju bolesnici s ulceroznim kolitisom?
Vrlo često bolesnici misle da je moguće operacijom odstraniti samo dio debelog crijeva koji je najjače zahvaćen upalom. To nije točno. Naime, operacija u slučaju bolesnika s ulceroznim kolitisom znači odstranjivanje čitavog debelog crijeva. Takav operativni zahvat zove se proktokolektomija. Ranijih godina takva je operacija završavala oblikovanjem stome.
Što je uopće „stoma”? Riječ „stoma” u grčkom jeziku znači otvor ili usta, a označava spoj između crijeva i trbušne stjenke gdje se pričvrsti vrećica u koju se skuplja sadržaj koji izlazi iz crijeva. Na taj su način operirani bolesnici ranije živjeli trajno sa stomom postavljenom u području ileuma (završnog dijela tankog crijeva). Takva se stoma stoga naziva ileostomom.
Posljednjih godina kirurzi prakticiraju tehniku kojom nastoje učiniti kontinentnu operaciju, dakle operaciju kojom se stolica prazni na prirodni analni otvor. Kontinentna operacija uključuje dva operativna zahvata. U prvoj operaciji odstranjuje se čitavo debelo crijevo, a od zadnjih 30 cm tankog crijeva (terminalnog ileuma) kirurg oblikuje rezervoar koji će kasnije služiti za zadržavanje stolice. Tako oblikovani rezervoar kirurg spaja na analni kanal (izlaz iz debelog crijeva), a s obzirom da spaja dio tankog crijeva (ileum) i anus (čmar) zove se ileoanalni zdjelični rezervoar ili „pouch” (engleski vrećica). Nakon tako učinjene prve operacije bolesnik ima privremenu ileostomu na koju izlazi sadržaj iz crijeva dok šavovi kojima je oblikovan i spojen rezervoar u zdjelici sasvim ne zacijele.
Nakon otprilike šest mjeseci kirurg pristupa drugom operativnom zahvatu u kojem zatvara stomu u području tankog crijeva i tako uspostavlja kontinuitet kretanja i pražnjenja stolice na prirodni analni otvor. Ponekad prođe i duže vrijeme do zatvaranja stome ako nastupe problemi cijeljenja ili upale sluznice zdjeličnog rezervoara.
U slučaju teškog kolitisa koji zahtijeva hitnu operaciju često je zbog opsežnih upalnih promjena na tkivima i organima male zdjelice nemoguće u prvoj operaciji oblikovati zdjelični rezervoar. U tom slučaju odstranjuje se debelo crijevo jer je bolesnik životno ugrožen, ali pri tom kirurg ostavlja mali dio rektuma koji se zatvara slijepo (rectum in situ) ili napravi otvor na koži (mukozna fistula) kako bi se kasnije moglo, ako budu zadovoljeni uvjeti, pristupiti drugoj i trećoj operaciji oblikovanja ileoanalnog zdjeličnog rezervoara i uspostave kontinuiteta crijeva i pražnjenja stolice na prirodni analni otvor. U međuvremenu, između operacija, intenzivno se liječi ostavljeni dio rektuma lokalno aminosalicilatima – primjenom Salofalk klizmi, Salofalk ili Pentasa čepića i antibioticima.
Je li bolesnik s ulceroznim kolitisom nakon operacije trajno izliječen?
Danas znamo da operacija ne znači i izlječenje od ulceroznog kolitisa. Zašto? Iz više razloga.
Najprije, oblikovani zdjelični rezervoar („pouch”) može razviti poseban tip upale („pouchitis”). Takva upala može biti akutna i javlja se u otprilike 50% bolesnika, ali se kasnije uglavnom postupno povlači. Nažalost, upala zdjeličnog ileoanalnog rezervoara može biti i kronična i stoga povremeno ili trajno zahtijevati liječenje lijekovima kojima se inače liječi ulcerozni kolitis. Sama operacija tehnički je vrlo zahtjevna procedura, čak i u rukama kirurga koji je ekspert za upalne bolesti crijeva pa ponekad nije moguće izbjeći da se dio sluznice rektuma ne može kompletno odstraniti iznad analnog kanala. Takav ostatak rektalne sluznice naziva se „cuff”, a tip upale koji se na tom mjestu razvija „cuffitis” koji također zahtjeva dodatno liječenje.
Ovo su dva razloga lokalnih komplikacija zbog kojih ne možemo reći da je liječenje ulceroznog kolitisa nakon operacije zauvijek završeno, a s obzirom da je ulcerozni kolitis imunološki poremećaj čitavog organizma, nakon operacije, iako vrlo rijetko, mogu se javljati i upalne promjene na drugim organima, osobito na zglobovima, koje također zahtijevaju liječenje medikamentima (aminosalicilati, kortikosteroidi, imunosupresivi).
